Глобальные рекомендации Международного общества гипертонии по управлению гипертонией 2020 года - часть 3

 

Раздел 4: Диагностические и клинические тесты

Медицинская история

• Часто люди с гипертонией не замечают у себя никаких симптомов, но определённые жалобы могут указывать на вторичную гипертонию или её осложнения, требующие дополнительного обследования. Рекомендуется собрать полный медицинский и семейный анамнез, который должен включать:
• Кровяное давление: когда началась гипертония, как долго она длится, какие были показатели давления раньше, какие препараты от гипертонии принимались и принимаются сейчас, другие лекарства или безрецептурные средства, которые могут влиять на давление, случаи непереносимости лекарств от гипертонии, соблюдение назначенного лечения, а также гипертония во время приёма оральных контрацептивов или беременности.
• Факторы риска: личная история сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, сердечная недостаточность, инсульт, транзиторные ишемические атаки), диабет, нарушения липидного обмена, хроническая болезнь почек, курение, особенности питания, потребление алкоголя, уровень физической активности, психосоциальные факторы, депрессия. Семейная история гипертонии, ранних сердечно-сосудистых заболеваний, наследственной гиперхолестеринемии или диабета.
• Оценка общего сердечно-сосудистого риска: в соответствии с местными рекомендациями.
• Симптомы гипертонии или сопутствующих заболеваний: боль в груди, одышка, учащённое сердцебиение, хромота, отёки ног, головные боли, ухудшение зрения, ночное мочеиспускание, кровь в моче, головокружение.
• Симптомы, указывающие на вторичную гипертонию: мышечная слабость, судороги, аритмии (возможно, из-за низкого уровня калия или первичного альдостеронизма), внезапный отёк лёгких (стеноз почечной артерии), потливость, сердцебиение, частые головные боли (феохромоцитома), храп, сонливость днём (обструктивное апноэ сна), признаки заболеваний щитовидной железы.

Физический осмотр

• Тщательный осмотр помогает подтвердить диагноз гипертонии, выявить повреждения органов, вызванные гипертонией, или вторичную гипертонию. Он должен включать:
• Сердце и кровообращение: частота, ритм и характер пульса, давление в яремных венах, расположение верхушки сердца, дополнительные сердечные тона, хрипы в лёгких, отёки ног, шумы в артериях (сонных, брюшных, бедренных), задержка пульса между лучевой и бедренной артериями.
• Другие органы и системы: увеличенные почки, окружность шеи более 40 см (признак обструктивного апноэ сна), увеличенная щитовидная железа, повышенный индекс массы тела или окружность талии, жировые отложения и цветные растяжки на коже (болезнь или синдром Кушинга).

Лабораторные исследования и ЭКГ

• Анализы крови: уровень натрия, калия, креатинина и расчётная скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Если доступно, анализ липидного профиля и глюкозы натощак.
• Анализ мочи: тест-полоска для мочи.
• ЭКГ в 12 отведениях: выявление фибрилляции предсердий, гипертрофии левого желудочка, ишемической болезни сердца.

Дополнительные диагностические тесты

• При необходимости проводят дополнительные исследования, чтобы подтвердить повреждения органов, вызванные гипертонией, сопутствующие заболевания или вторичную гипертонию.
• Методы визуализации:
  • Эхокардиография: гипертрофия левого желудочка, нарушения работы сердца, расширение предсердий, коарктация аорты.
  • УЗИ сонных артерий: атеросклеротические бляшки, стеноз.
  • Визуализация почек, почечных артерий и надпочечников: УЗИ или дуплексное сканирование почечных артерий; КТ- или МР-ангиография для выявления заболеваний почек, стеноза почечных артерий, поражений надпочечников или других патологий в брюшной полости.
  • Осмотр глазного дна: изменения сетчатки, кровоизлияния, отёк диска зрительного нерва, извитость сосудов, сдавление вен.
  • КТ/МРТ головного мозга: ишемические или геморрагические повреждения мозга, вызванные гипертонией.
• Функциональные тесты и дополнительные анализы:
• Лодыжечно-плечевой индекс: выявление заболеваний периферических артерий нижних конечностей.
• Дальнейшее обследование при подозрении на вторичную гипертонию: соотношение альдостерона к ренину, уровень свободных метанефринов в плазме, ночной уровень кортизола в слюне или другие тесты на избыток кортизола.
• Соотношение альбумина к креатинину в моче.
• Уровень мочевой кислоты в крови.
• Тесты функции печени.

Раздел 5: Факторы сердечно-сосудистого риска

Подход к диагностике

• Более половины пациентов с гипертонией имеют дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• Самые распространённые из них — это диабет (15–20%), нарушения липидного обмена (повышенный уровень холестерина ЛПНП и триглицеридов — 30%), избыточный вес или ожирение (40%), повышенный уровень мочевой кислоты (25%) и метаболический синдром (40%), а также нездоровый образ жизни (курение, чрезмерное употребление алкоголя, сидячий образ жизни).
• Наличие одного или нескольких дополнительных факторов риска значительно увеличивает вероятность развития заболеваний сердца, сосудов мозга и почек у людей с гипертонией.
• Оценка дополнительных факторов риска должна быть частью диагностики у пациентов с гипертонией, особенно если в семье были случаи сердечно-сосудистых заболеваний.
• Сердечно-сосудистый риск у всех пациентов с гипертонией следует оценивать с помощью простых шкал, основанных на уровне давления и дополнительных факторах риска, согласно упрощённой версии подхода, предложенного в рекомендациях ESC-ESH.
• Для оценки риска в повседневной практике можно учитывать:
  • Другие факторы риска: возраст старше 65 лет, пол (мужчины подвержены большему риску, чем женщины), частота пульса выше 80 ударов в минуту, повышенная масса тела, диабет, высокий уровень холестерина ЛПНП или триглицеридов, семейная история сердечно-сосудистых заболеваний или гипертонии, ранняя менопауза, курение, психосоциальные или социально-экономические факторы.
  • Повреждения органов, вызванные гипертонией: гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ), умеренная или тяжёлая хроническая болезнь почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²), любые другие доступные показатели повреждения органов.
  • Заболевания: ранее перенесённые ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, инсульт, заболевания периферических сосудов, фибрилляция предсердий, хроническая болезнь почек 3-й стадии и выше.
• Лечебная стратегия должна включать изменение образа жизни, контроль давления до целевых значений и эффективное лечение других факторов риска, чтобы снизить оставшийся сердечно-сосудистый риск.
• Комплексное лечение гипертонии и дополнительных факторов риска снижает вероятность сердечно-сосудистых заболеваний не только за счёт контроля давления.

Другие дополнительные факторы риска

• Повышенный уровень мочевой кислоты в крови часто встречается у пациентов с гипертонией. Его следует корректировать с помощью диеты, препаратов, влияющих на уровень мочевой кислоты (например, лозартан, фибраты, аторвастатин), или лекарств, снижающих её уровень, у пациентов с симптомами (например, подагра при уровне мочевой кислоты >6 мг/дл [0,357 ммоль/л]).
• Увеличение сердечно-сосудистого риска следует учитывать у пациентов с гипертонией, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями, хронической обструктивной болезнью лёгких, психическими расстройствами или психосоциальным стрессом. В таких случаях особенно важно эффективно контролировать кровяное давление.