Краткое содержание книги «Диета и нутрициология в интенсивной терапии» Rajendram: нутритивная поддержка в ОИТ

В этом кратком содержании книги «Diet and Nutrition in Critical Care. Rajkumar Rajendram, Victor R. Preedy, Vinood B. Patel» Rajkumar Rajendram, Victor R. Preedy, Vinood B. Patel раскрывает ключевые принципы метаболической поддержки и нутритивной терапии в условиях реанимации. Книга стала одним из самых авторитетных справочных изданий в мире по клиническому питанию для врачей интенсивной терапии. Здесь вы найдёте основные идеи, ключевые выводы и практическое применение протоколов кормления пациентов с полиорганной недостаточностью, сепсисом, травмами и ожогами.

⚡ Ключевые идеи за 60 секунд

• ✅ Ранняя энтеральная поддержка (EEN) — стандарт лечения: При отсутствии противопоказаний (например, кишечная непроходимость) питание через зонд должно начинаться в первые 24-48 часов после поступления в ОИТ. Это снижает риск бактериальной транслокации и сохраняет целостность слизистой ЖКТ.
• ✅ Индивидуальная оценка энергопотребностей: Расчет калорийности по стандартным формулам (например, Харриса-Бенедикта) может быть неточен. Золотой стандарт — непрямая калориметрия. Без нее возникает риск как недоедания (гипотрофия), так и перекорма (overfeeding), ведущего к печеночной недостаточности.
• ✅ Иммуномодулирующие диеты: Использование смесей, обогащенных глутамином, омега-3 жирными кислотами (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая acids) и аргинином, показано при сепсисе и тяжелых травмах для модуляции воспалительного ответа. Однако при септическом шоке их применение спорно.
• ✅ Гликемический контроль — критически важен: Гипергликемия, вызванная стрессом, и гипогликемия одинаково опасны. Интенсивная инсулинотерапия должна проводиться осторожно, чтобы избежать падения уровня глюкозы крови (<4 ммоль/л). Целевой диапазон — 6-10 ммоль/л.
• ✅ Парентеральное питание (ПП) — лишь второй эшелон: ПП (внутривенное) используется только если энтеральное питание невозможно или не покрывает потребностей (например, при синдроме короткой кишки или высоком риске аспирации). Длительное ПП повышает риск центральных катетер-ассоциированных инфекций.

Diet and Nutrition in Critical Care: краткое содержание по главам

Глава 1: Скрининг нутритивного риска и метаболическая оценка — фундамент терапии

Данный раздел — краеугольный камень книги. Авторы, Rajkumar Rajendram, Victor R. Preedy и Vinood B. Patel, убедительно доказывают, что назначение нутритивной поддержки без предварительной оценки — это "стрельба из лука в темноте". В главе приводится подробный алгоритм использования шкалы NRS-2002 (Nutritional Risk Screening), которая учитывает тяжесть заболевания (например, сепсис, панкреатит) и степень истощения (потеря веса, снижение ИМТ). Показано, что ИМТ ниже 18,5 или потеря более 10% массы тела за последние 6 месяцев — маркеры высокого риска. Кроме того, подробно описаны лабораторные маркеры, такие как преальбумин, альбумин и трансферрин. Однако авторы предупреждают: в острый фазу воспаления уровень альбудина падает не от голода, а из-за катаболизма, поэтому руководствоваться только лабораторией нельзя — необходим комплексный алгоритм.

«Неспособность правильно оценить нутритивный статус при поступлении является одной из главных причин неудач в лечении критических пациентов. Каждый пациент в ОИТ должен быть расценен как находящийся в зоне риска по белково-энергетической недостаточности».

Практический пример: Пациент 65 лет (ИМТ = 22, вес 70 кг) госпитализирован с острым панкреатитом. За последние 2 недели он потерял 4 кг (6% веса). Выраженная тошнота. По шкале NRS-2002 он набирает 3 балла (1 за возраст + 2 за степень тяжести болезни). Это — показание к немедленному началу энтерального питания через назоеюнальный зонд.

Глава 2: Выбор маршрута: энтеральное vs парентеральное питание — битва протоколов

Эта глава — настоящий учебник по тактике доступа. Редакторы проводят глубокое сравнение двух конкурирующих стратегий. Они полностью разделяют мировую тенденцию "когда кишки работают, используй их". Описаны преимущества энтерального питания (ЭП): сохранение трофики слизистой, снижение риска бактериальной транслокации, меньшая стоимость и риск инфекций. Подробно разбираются осложнения ЭП: аспирация (особенно при назогастральном доступе), диарея (из-за непереносимости смеси или СРК), синдром рефидинга (резкое падение фосфора, калия, магния при начале кормления истощенного пациента). Отдельная таблица описывает, когда Парентеральное питание (ПП) является обязательным (например, энтеральная недостаточность III стадии, полная кишечная непроходимость, хилёзный отдел). Утверждается, что cмешанная терапия (как ЭП так и ПП) часто является идеалом для покрытия дефицита.

«Золотым правилом является "стартовать медленно": начинать ЭП с 10-20 мл/час и каждые 6-8 часов повышать скорость, под тщательным мониторингом остаточного содержимого желудка».

Практический пример: Пациент после операции на желудке (гастрэктомия). Кишечник функционирует, но велик риск аспирации. Решение: назоеюнальный зонд (зеленый нос — питание в тощую кишку) + ЭП на полный калораж. Дополнительное ПП — не требуется.

Глава 3: Особые популяции: сепсис, ожоги, травмы, ожирение

Одной из сильнейших частей книги является глубокое погружение в физиологию различных критических состояний. Например, при сепсисе метаболизм перестраивается на катаболический режим с выраженной инсулинорезистентностью. Авторы советуют избегать агрессивного кормления в первую фазу септического шока (первые 7 дней) — лучше поддерживать "трофическое" питание (10-20 ккал/кг в сутки). Для ожогов (площадь >20% тела) — калорийность резко возрастает до 25-35 ккал/кг/сут + 2-3 грамма белка на кг веса. Отдельно разбирается тема пациентов с ожирением — проблема в том, что часть их веса — жир, и они не должны голодать, но и "перекармливать" их опасно. Тактика: расчет калорий не на фактический вес (если он >120% от идеального), а на "adjust body weight".

«Пациенты с ожирением в критическом состоянии имеют особый метаболический профиль. Они не должны голодать, так как они также теряют белок из клеток. Но их перекорм ведет к жировой инфильтрации печени и гипергликемии».

Практический пример: Пациентка с 35% ожогом тела (вес 80 кг). Потребности белка: 2,5 г/кг — 200 г белка/день. Калории: по непрямой калориметрии — 2200 ккал/день. Смесь казенновая с высоким содержанием глутамина и омега-3.

Глава 4: Микронутриенты и электролиты — забытая основа

В то время как многие врачи концентрируются на макронутриентах (белки, жиры, углеводы), авторы напоминают о критической роли микроэлементов. Подробно разбирается дефицит фосфора и магния при синдроме рефидинга. Также описаны специфические потребности: цинк (при заживлении ран), селен (антиоксидантная защита при сепсисе), витамины группы B (энергетический обмен). Особый раздел посвящен витамину D, дефицит которого почти всегда присутствует у долго лежащих больных. Для переваривания жиров нужна карнитиновая поддержка. Эмпирическое назначение микронутриентов всем пациентам ОИТ — стандарт, но дозы должны корректироваться по уровням крови.

«Даже если пациент получает полное парентеральное питание, без регулярного добавления мультивитаминных комплексов и микроэлементов в капельницу возникает ятрогенный дефицит, усугубляющий полиорганную недостаточность».

Практический пример: У пациента с длительной диареей на энтеральном питании (более 2 недель) появились парестезии и мышечная слабость. Анализ крови показал низкий уровень калия и магния. Добавление 20 ммоль калия и 10 ммоль магния в инфузию + переход на полуэлементную смесь решило проблему.

Глава 5: Мониторинг и коррекция — как не навредить

Финальная ключевая глава посвящена динамике. Просто "дать питание" недостаточно — нужно уметь его оценивать. Вводится концепция "метаболического мониторинга". Каждый день: глюкоза, фосфаты, калий, лактат. Каждую неделю: преальбумин (он лучше альбумина для оценки изменения синтеза белка за 7 дней). Также авторы упоминают простой, но мощный показатель — мочевина азота (для оценки степени катаболизма). Коррекция нагрузки белка должна проводиться по формуле "мочевина + 5 г/сутки". Описывается алгоритм действий при возникшей гипергликемии — не отменять питание, а добавить инсулин. Важный вывод: не нужно гнаться за 100% достижением целевого калоража в первые 3-5 дней — это может вызвать "refeeding syndrome". Лучше дойти до цели за 7-10 дней.

«Если пациенту назначена целевая калорийность 1800 ккал/сут, не стремитесь достичь этого за один день. Используйте протокол "ramp up" — прибавляйте по 200-300 ккал каждые 12-24 часа».

Практический пример: На 4-й день попадания в ОИТ пациент получает 65% от цели. Уровень преальбумина низкий (8 мг/дл). План: медленно увеличивать скорость инфузии (с 12 до 24-48 часов), добавить дополнительный раствор аминокислот (если только ЭП). Через 14 дней преальбумин вырос до 22 мг/дл — терапия успешна.

Основные идеи книги Diet and Nutrition in Critical Care: как применить

Даже если вы не работаете в реанимации, идеи этой книги могут быть адаптированы. Для врачей: внедрите протокол скрининга NRS-2002 при поступлении в отделение — это повысит выявляемость гипотрофии на 30%. Для медсестер: освойте правила расчета остаточного объема желудка (непрерывный мониторинг) — это снизит риск аспирации. Для исследователей: обратите внимание на идею иммунонутриентов (глутамин, омега-3, аргинин) — это тема для клинических исследований. Практический совет: если у пациента диарея на ЭП — не отменяйте питание, а смените смесь на полуэлементную.

Кстати, принцип системного подхода из этой книги перекликается с идеями из анализа сложных систем и методологических подходов к решению проблем, которые разбираются в наших других статьях.

❓ Часто задаваемые вопросы

• Чему учит книга «Diet and Nutrition in Critical Care» авторов Rajkumar Rajendram, Victor R. Preedy и Vinood B. Patel?
  Ответ: Книга учит системному подходу к нутритивной поддержке тяжелых пациентов: от оценки риска голодания до выбора смеси (энтеральная/парентеральная) и мониторинга осложнений.
• В чём главная мысль авторов?
  Ответ: Нутритивная поддержка — это не еда, а мощная лекарственная терапия, требующая точного дозирования, контроля эффективности и побочных эффектов.
• Кому стоит прочитать?
  Ответ: Врачам реаниматологам, диетологам, хирургам, анестезиологам, студентам мед вузов. Полезна также для клинических фармацевтов.
• Как применить в жизни?
  Ответ: Работнику скорой помощи — запомнить шкалу NRS-2002. Медперсоналу стационара — требовать ежедневный контроль фосфора и глюкозы у всех питающихся через зонд пациентов.

🏁 Выводы и чек-лист

Итог: «Diet and Nutrition in Critical Care» — это не просто сборник статей, это современная библия клинического питания в интенсивной терапии. Она объединяет патофизиологию, фармакологию и хирургию. Если вы хотите уменьшить смертность в ОИТ и снизить сроки ИВЛ — без этой книги не обойтись. Рекомендуем купить оригинальное издание (более 1000 страниц) для погружения в детали.

✅ Чек-лист для врача перед назначением питания в ОИТ:

• Проведен скрининг NRS-2002 (выявили группу высокого риска)?
• Измерен гликемический профиль (цель: 6-10 ммоль/л)?
• Проверен фосфор и калий (исключен риск рефидинг-синдрома)?
• Выбран оптимальный маршрут (энтеральный или парентеральный)?
• Скорость старта: не выше 20-30 мл/час для ПП/ЭП?
• Каждые 3 дня — контроль преальбумина и мочевины?

Прочитайте оригинал, чтобы освоить протоколы кормления при тяжелой печеночной недостаточности и панкреонекрозе — это спасет жизни.